İşletme adı
Dövme Uygulaması Onam Formu
- Müşterinin adı soyadı
- Telefon
- Doğum tarihi
- İşlem ve bölge
- Uygulayan
- Tarih
Sağlık bilgileri
| Soru | Evet | Hayır |
|---|---|---|
| Hamile misiniz veya emziriyor musunuz? | ☐ | ☐ |
| Kan sulandırıcı ya da pıhtılaşmayı etkileyen bir ilaç kullanıyor musunuz? | ☐ | ☐ |
| Diyabet, kalp hastalığı veya bağışıklık sistemini etkileyen bir rahatsızlığınız var mı? | ☐ | ☐ |
| Kan yoluyla bulaşan bir hastalığınız var mı? | ☐ | ☐ |
| Uygulama bölgesinde sedef, egzama veya başka bir cilt rahatsızlığı var mı? | ☐ | ☐ |
| Kalın veya kabarık iz (keloid) bırakma eğiliminiz var mı? | ☐ | ☐ |
| Boya, metal, lateks veya uyuşturucu kremlere alerjiniz var mı? | ☐ | ☐ |
| Epilepsi, bayılma veya iğne korkusu yaşıyor musunuz? | ☐ | ☐ |
| Son 24 saat içinde alkol aldınız mı? | ☐ | ☐ |
| Belirtmek istediğiniz başka bir sağlık durumu veya kullandığınız ilaç: | ||
Bilgilendirme ve beyan
- Dövmenin kalıcı olduğu, silinmesinin zor, uzun ve masraflı olabileceği bana anlatıldı.
- Uygulama sonrası kızarıklık, şişlik, kabuklanma ve kaşıntı gibi geçici etkiler olabileceği bana anlatıldı.
- Desenin, yerinin ve boyutunun son halini gördüm ve onayladım.
- Renklerin zamanla ve güneş etkisiyle açılabileceği, rötuş gerekebileceği bana anlatıldı.
- Verdiğim bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu beyan ederim.
- Sağlık durumumda bir değişiklik olursa sonraki seanstan önce işletmeye bildireceğim.
- İşlem sonrası bakım talimatları bana anlatıldı ve yazılı olarak verildi.
İzinler
☐ Yukarıdaki sağlık bilgilerimin yalnızca bu işlemin güvenli yapılması amacıyla işletme tarafından işlenmesine ve saklanmasına açık rıza veriyorum.
☐ İşlem öncesi ve sonrası fotoğraflarımın yalnızca kayıt amacıyla saklanmasına izin veriyorum.
☐ Fotoğraflarımın yüzüm görünmeyecek şekilde işletmenin sosyal medya hesaplarında paylaşılmasına izin veriyorum.
Kişisel verilerinizin işlenmesine ilişkin aydınlatma metni size ayrıca verilmiştir. İzinlerinizi dilediğiniz zaman geri alabilirsiniz.
Müşteri imzası
Uygulayan imzası
18 yaşından küçükler için veli veya vasi onayı
- Veli/vasinin adı soyadı
- Yakınlığı
- Telefon
Veli/vasi imzası