İşletme adı
Kalıcı Makyaj Onam Formu
- Müşterinin adı soyadı
- Telefon
- Doğum tarihi
- İşlem ve bölge
- Uygulayan
- Tarih
Sağlık bilgileri
| Soru | Evet | Hayır |
|---|---|---|
| Hamile misiniz veya emziriyor musunuz? | ☐ | ☐ |
| Kan sulandırıcı ya da pıhtılaşmayı etkileyen bir ilaç kullanıyor musunuz? | ☐ | ☐ |
| Diyabet veya bağışıklık sistemini etkileyen bir rahatsızlığınız var mı? | ☐ | ☐ |
| Uçuk (herpes) geçmişiniz var mı? (dudak uygulamaları için) | ☐ | ☐ |
| Son 6 ay içinde uygulama bölgesine botoks veya dolgu yapıldı mı? | ☐ | ☐ |
| Son 6 ay içinde göz ameliyatı oldunuz mu veya göz rahatsızlığınız var mı? (eyeliner için) | ☐ | ☐ |
| Kalın veya kabarık iz (keloid) bırakma eğiliminiz var mı? | ☐ | ☐ |
| Boya, uyuşturucu krem veya lateks alerjiniz var mı? | ☐ | ☐ |
| Son 6 ay içinde sivilce ilacı (isotretinoin) kullandınız mı? | ☐ | ☐ |
| Belirtmek istediğiniz başka bir sağlık durumu veya kullandığınız ilaç: | ||
Bilgilendirme ve beyan
- Rengin zamanla açılabileceği ve kişiye göre rötuş gerekebileceği bana anlatıldı.
- Uygulama sonrası kızarıklık, şişlik ve kabuklanma olabileceği, rengin ilk günlerde koyu görünebileceği bana anlatıldı.
- Şeklin ve rengin son halini gördüm ve onayladım.
- Verdiğim bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu beyan ederim.
- Sağlık durumumda bir değişiklik olursa sonraki seanstan önce işletmeye bildireceğim.
- İşlem sonrası bakım talimatları bana anlatıldı ve yazılı olarak verildi.
İzinler
☐ Yukarıdaki sağlık bilgilerimin yalnızca bu işlemin güvenli yapılması amacıyla işletme tarafından işlenmesine ve saklanmasına açık rıza veriyorum.
☐ İşlem öncesi ve sonrası fotoğraflarımın yalnızca kayıt amacıyla saklanmasına izin veriyorum.
☐ Fotoğraflarımın yüzüm görünmeyecek şekilde işletmenin sosyal medya hesaplarında paylaşılmasına izin veriyorum.
Kişisel verilerinizin işlenmesine ilişkin aydınlatma metni size ayrıca verilmiştir. İzinlerinizi dilediğiniz zaman geri alabilirsiniz.
Müşteri imzası
Uygulayan imzası