İşletme adı
Lazer Epilasyon Onam Formu
- Müşterinin adı soyadı
- Telefon
- Doğum tarihi
- İşlem ve bölge
- Uygulayan
- Tarih
Sağlık bilgileri
| Soru | Evet | Hayır |
|---|---|---|
| Hamile misiniz veya emziriyor musunuz? | ☐ | ☐ |
| Son 4 hafta içinde güneşlendiniz, solaryuma girdiniz veya bronzlaştırıcı kullandınız mı? | ☐ | ☐ |
| Işığa duyarlılığı artıran bir ilaç (ör. sivilce ilacı, bazı antibiyotikler) kullanıyor musunuz? | ☐ | ☐ |
| Uygulama bölgesinde dövme, kalıcı makyaj veya ben var mı? | ☐ | ☐ |
| Uçuk (herpes) geçmişiniz var mı? | ☐ | ☐ |
| Epilepsi rahatsızlığınız var mı? | ☐ | ☐ |
| Uygulama bölgesinde aktif bir cilt rahatsızlığı, yara veya enfeksiyon var mı? | ☐ | ☐ |
| Hormonal bir rahatsızlığınız (ör. polikistik over) var mı? | ☐ | ☐ |
| Son 4 hafta içinde ağda, cımbız veya epilatör kullandınız mı? | ☐ | ☐ |
| Belirtmek istediğiniz başka bir sağlık durumu veya kullandığınız ilaç: | ||
Bilgilendirme ve beyan
- Gereken seans sayısının kişiden kişiye değiştiği ve kesin sonuç garantisi verilmediği bana anlatıldı.
- Uygulama sonrası kızarıklık, hassasiyet ve geçici renk değişikliği olabileceği bana anlatıldı.
- Seanslar arasında güneşten korunmam ve bölgeyi ağda veya cımbızla almamam gerektiği bana anlatıldı.
- Verdiğim bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu beyan ederim.
- Sağlık durumumda bir değişiklik olursa sonraki seanstan önce işletmeye bildireceğim.
- İşlem sonrası bakım talimatları bana anlatıldı ve yazılı olarak verildi.
İzinler
☐ Yukarıdaki sağlık bilgilerimin yalnızca bu işlemin güvenli yapılması amacıyla işletme tarafından işlenmesine ve saklanmasına açık rıza veriyorum.
☐ İşlem öncesi ve sonrası fotoğraflarımın yalnızca kayıt amacıyla saklanmasına izin veriyorum.
☐ Fotoğraflarımın yüzüm görünmeyecek şekilde işletmenin sosyal medya hesaplarında paylaşılmasına izin veriyorum.
Kişisel verilerinizin işlenmesine ilişkin aydınlatma metni size ayrıca verilmiştir. İzinlerinizi dilediğiniz zaman geri alabilirsiniz.
Müşteri imzası
Uygulayan imzası