İşletme adı
Kaş ve Kirpik Uygulaması Onam Formu
- Müşterinin adı soyadı
- Telefon
- Doğum tarihi
- İşlem ve bölge
- Uygulayan
- Tarih
Sağlık bilgileri
| Soru | Evet | Hayır |
|---|---|---|
| Göz enfeksiyonu, kızarıklık veya kuru göz şikâyetiniz var mı? | ☐ | ☐ |
| Son 3 ay içinde göz ameliyatı oldunuz mu? | ☐ | ☐ |
| Kontakt lens kullanıyor musunuz? | ☐ | ☐ |
| Yapıştırıcı, boya, lateks veya kozmetik ürünlere alerjiniz var mı? | ☐ | ☐ |
| Göz çevresinde egzama veya hassas cilt sorununuz var mı? | ☐ | ☐ |
| Kaş veya kirpik dökülmesine yol açan bir tedavi görüyor musunuz? | ☐ | ☐ |
| Hamile misiniz veya emziriyor musunuz? | ☐ | ☐ |
| Gözlerinizi uzun süre kapalı tutmakta zorlanır mısınız? | ☐ | ☐ |
| Belirtmek istediğiniz başka bir sağlık durumu veya kullandığınız ilaç: | ||
Bilgilendirme ve beyan
- Uygulama sırasında gözlerimi kapalı tutmam gerektiği ve göz yaşarması olabileceği bana anlatıldı.
- Sonucun kirpik ve kaş yapısına göre değişebileceği ve sürenin kişiye göre farklı olabileceği bana anlatıldı.
- İlk 24 saat bölgeyi ıslatmamam ve ovuşturmamam gerektiği bana anlatıldı.
- Verdiğim bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu beyan ederim.
- Sağlık durumumda bir değişiklik olursa sonraki seanstan önce işletmeye bildireceğim.
- İşlem sonrası bakım talimatları bana anlatıldı ve yazılı olarak verildi.
İzinler
☐ Yukarıdaki sağlık bilgilerimin yalnızca bu işlemin güvenli yapılması amacıyla işletme tarafından işlenmesine ve saklanmasına açık rıza veriyorum.
☐ İşlem öncesi ve sonrası fotoğraflarımın yalnızca kayıt amacıyla saklanmasına izin veriyorum.
☐ Fotoğraflarımın yüzüm görünmeyecek şekilde işletmenin sosyal medya hesaplarında paylaşılmasına izin veriyorum.
Kişisel verilerinizin işlenmesine ilişkin aydınlatma metni size ayrıca verilmiştir. İzinlerinizi dilediğiniz zaman geri alabilirsiniz.
Müşteri imzası
Uygulayan imzası